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对心思医治作用比照的元剖析

《A Meta-Analysis of Outcome Studies Comparing Bona Fide Psychotherapies Empirically, All Must Have Prizes》

By Bruce E. Wampold

宣布于APA.psychological bulletin, 1997

关键词：元剖析，心思医治，作用差异，渡渡鸟效应

概要：

该元剖析检测了渡渡鸟猜测(即以为不同心思疗法之间的作用实在差别为0)。该研讨比照了6个期刊上的研讨，发现均匀来说不同疗法间影响差别为0，契合渡渡鸟猜测。就算用最宽松的办法，实在作用上限也只在20%。其他(a)作用巨细并不跟研讨数据正相关，也就是说优化研讨模型也不会进步作用。(b)作用巨细并不好疗法的类似性相关，也就是说就算差异很大的疗法也不会进步作用区别度。

过往研讨：

1936年，Rosenzweig提出一起要素是心思医治起作用的部分，并引证《爱丽丝梦游仙境》里渡渡鸟说的话“一切人都赢了，都有奖励”。1975年，Luborsky等人证明了上述猜测，不同疗法的作用是相同的，这个现象被称为“渡渡鸟效应 Dodo bird effect”1995年，APA出台了一套规范，着重心思医治的实证主义，并引荐了18种实证疗法。以此对不同疗法做区别。

以往元剖析的三个比较典型的问题：

没有直接比较不同疗法。如比较行为疗法和非行为疗法的差异，都是跟对照组作比较，但两个疗法的许多变量纷歧致，如医治时长、确诊规范、设置等，这些其他变量会混杂研讨成果。有两种办法来操控混杂及其他变量：第一个办法是要找出这些中介和调理的变量，并进行计算建模。第二个办法是只考虑包括对不同疗法有直接比较的研讨，这会消除医治设置、环境等要素的影响，但仍是有些变量存在，如如医治师的水相等。经过给疗法分门别类来测定作用，造成了误差。这种研讨一般只比较类似疗法的调集类别之间的差异，很少有对同类其他不同疗法进行比较的，或许在以往的元剖析中把这个部分考量进去。事实上，假如渡渡鸟猜测是错的，那么类别间的差异会大于类别内的差异，经过剖析可以看到实际上状况并非如此。所包括的疗法纷歧定是真挚医治性的：之前的一些疗法或许“不具医治要素”，比方动力-人本疗法，由于“它们不包括任何共同的医治要素”。什么是真挚医医治法：由训练有素的医治师供给的、根据心思准则的、给同行供给的可行的医治（例如经过专业书籍或手册）、或包括特定成分的医治。

咱们的元剖析：

咱们的元剖析不同于以往在于a)仅限于直接比较 b) 疗法没有分类 c) 只考虑真挚疗法。此外，还考虑了研讨宣布年份，和医治的类似性，对渡渡鸟效应进行了额定的测验。假如疗法间有真差异（即渡渡鸟效应是错的），那么疗法间的比照效应是明显的。并且由于研讨办法的改善，假如渡渡鸟效应是错的，那么研讨宣布的年份跟成果的治作用应之间会有明显正相关，假如渡渡鸟效应是对的，就算研讨办法改善，得出的成果也都近似于0。最终，假如渡渡鸟效应是错的，那么相异的疗法间的作用差异，要大于类似的疗法间的作用差异。

成果：

研讨标明，不同医治办法的实在差异为零，完全契合渡渡鸟猜测。两个疗法间效应巨细的上限是0.21，这连安慰剂效应及不治作用应的一半都不到。（医治vs不医治0.82，医治vs安慰剂0.48，安慰剂vs不医治0.42，两疗法间0.21）有人辩驳说“某研讨现已证明了疗法A优于疗法B，渡渡鸟效应是错的。”作者的观念是：不管如何，不管单个研讨得出的效应巨细为多少，都无法推翻渡渡鸟猜测，由于单个研讨中的计算明显性或许是有选择性的。只要经过对许多研讨的元剖析才干得出精确成果。

该研讨的限制：

对相关研讨的选取并不是很完好，有些是在6种期刊之外，有的是检索不到，有的是没有宣布等等。有些疗法比方认知行为的研讨许多，而有些疗法的研讨很少；并且疗法和疾病并不是一一对应的联系：有些疗法针对多种疾病而有的不能，有的疾病能运用多种疗法而有的不能。所以，不能经过本研讨下结论说一切的疗法对一切的疾病都有相同的作用。至少有两种实在运用的疗法没有考虑：一个对错根据心思学准则的疗法，另一个是契合bona-fide准则但并没有被心思医治研讨人员研讨过的疗法。所以，不能经过本研讨下结论说一切用于实践的疗法都有相同的作用。不能得出结论说，每种医治办法对每名患者都相同有用。也不能说这些疗法是可交换的，仅仅说不同疗法间是可以比较的。

该研讨的启示：

empirical validation movement的意图在于找出心思疗法里起作用的“有用成分”，但这个运动与其说是支撑心思医治，不如说是削弱了它。有评论说，假如让FDA来点评心思医治，那一切的疗法都是不可取的，由于FDA着重一切的药物要找出作用的详细起作用的成分。作者以为，假如人们抛弃心思医治类似于药物的信仰，信任科学依据标明心思医治总体上对错常有用的，但相对的差异很小，那么心思医治的研讨将与现在对临床试验的重视大不相同。研讨人员不该执着于再去寻觅不同疗法之间的差异，以及疗法里起作用的详细成分，由于这个是没有意义的。